Untitled
Loading...
Raport IOZ HCV.pdf (3.12 MB)
Date
2015
Journal Title
Journal ISSN
Volume Title
Publisher
Instytut Ochrony Zdrowia
Abstract
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia za jedno z największych światowych zagrożeń epidemiologicznych. Wywołuje je wirus HCV (hepatitis C virus), którego istnienie zostało potwierdzone dopiero w 1989 r., a więc relatywnie niedawno. Dla porównania wirus HBV (odpowiedzialny za WZW typu B) zidentyfikowano w 1967 r., a od 1982 r. dostępna jest skuteczna szczepionka. W przypadku HCV do tej pory nie udało się opracować skutecznej szczepionki i w najbliższych latach nie należy się spodziewać przełomu w tej kwestii. Zakażenie HCV często jest określane mianem „wirusowej bomby zegarowej”, co wynika z wielolet- niego bezobjawowego przebiegu. Najczęściej chory przez wiele lat nie zdaje sobie żadnej sprawy z faktu zakażania oraz jego konsekwencji. Wykrycie schorzenia następuje przeważnie w wieku 30–50 lat, u chorych ze średnio zaawansowaną lub zaawansowaną chorobą wątroby. Do zakażenia dochodzi, gdy do krwioobiegu osoby zdrowej dostanie się krew osoby zakażonej HCV. Najczęściej ma to miejsce podczas zabiegów medycznych (w tym stomatologicznych), kosmetycznych oraz przyjmowania narkotyków drogą dożylną. Możliwe jest też zakażenie wertykalne (z matki na dziecko) w trakcie porodu oraz w trakcie stosunku płciowego, ale są to rzadsze sytuacje niż wspomniane wcześniej. Z uwagi na bezobjawowy początkowy okres zakażenia przebieg naturalnej historii choroby nie jest w pełni poznany. Pierwszym jego etapem jest ostre zapalenie, które w 75–85 proc. przyjmuje postać przewlekłą. U części osób (15–50 proc.) dochodzi do spontanicznego ustąpienia zakażenia. W przypadku przewlekłego zakażenia HCV chory przez wiele lat może nie odczuwać objawów, ale w tym okresie następuje stopniowe włóknienie wątroby. Najbardziej niebezpiecznymi dla chorego powikłaniami przetrwałego zakażenia jest marskość wątroby oraz rak pierwotny wątroby (wątrobowokomórkowy), stanowiące bezpośrednie za- grożenie życia. U wielu pacjentów w konsekwencji daleko posuniętej marskości oraz niewydolności wątroby konieczny staje się przeszczep tego organu. Przyjmuje się, że na świecie zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C jest około 2,35 proc. populacji. Wirus HCV odpowiada za ok. 20–40 proc. wszystkich przewlekłych uszkodzeń wątroby. Co roku z powodu WZW typu C umiera ponad 350 tys. osób – głównie w wyniku marskości oraz nowotworu wątroby. Szacuje się, że w Europie liczba zakażonych sięga 9 mln, co przekłada się na 86 tys. zgonów rocznie. Z dostępnych danych wynika, że w Polsce około 730 tys. osób (1,9 proc. populacji) miało styczność z wirusem HCV, o czym świadczy obecność w ich organizmie przeciwciał anty -HCV. Od początku diagnostyki wirusa HCV w naszym kraju, przeciwciała anty-HCV wykryto jedynie u około 30–50 tys. osób, co oznacza, że pozostałe osoby są nieświadome zagrożenia. Wśród osób z przeciwciałami anty-HCV u blisko jednej trzeciej (około 230 tys. osób) zakażenie ma postać aktywną, czyli wymaga leczenia. Dostępne statystyki publiczne na temat zakażeń HCV są niepełne i odnoszą się wyłącznie do zarejestrowanych przypadków. Jak już wcześniej wspomniano, ponad 90 proc. zakażonych nie ma świadomości obecności w ich organizmie przeciwciał anty-HCV, co podważa wiarygodność o cjalnych danych. W Polsce zakażenia HCV najczęściej wykrywane są w trakcie hospitalizacji. Liczba tak rozpoznanych nowych przypadków spadała w ostatnich latach, podobnie jak liczba wykrywanych przypadków w ogóle. Wydaje się więc zasadne wprowadzenie rozwiązań systemowych, polegających na powszechnym dostępie (np. w ramach POZ) do testów wykrywających przeciwciała anty-HCV, które umożliwią wykrywanie jak największej liczby zakażeń na ich pierwszych etapach, tak aby ograniczyć liczbę późnych powikłań związanych z zakażeniem HCV. Z uwagi na długi okres, jaki upływa od zakażenia HCV do momentu jego zdiagnozowania, jednoznaczne wskazanie sposobu zakażenia jest bardzo trudne. Według szacunków Głównego Inspektora Sanitarnego 80 proc. zakażeń wirusem HCV w Polsce ma związek z wykonywaniem zabiegów medycznych. Stanowi to istotną różnicę w stosunku do krajów zachodnich, gdzie dominują inne drogi transmisji. Należy jednak zauważyć, że w naszym kraju udało się wyeliminować przenoszenie wirusa HCV poprzez transfuzje krwi. Było to możliwe dzięki wprowadzeniu kontroli epidemiolo- gicznej dawców krwi. W 2012 r. najwięcej nowych przypadków WZW typu C zaobserwowano w grupie wieku 45–59 lat. Wysokie wskaźniki zapadalności zarejestrowano także w grupie 25–44 lat i 60–74 lat. W przypadku starszych grup wieku można przypuszczać, że do zakażenia doszło w trakcie zabiegów medycznych przed rokiem 1990, kiedy jeszcze nie posiadano wiedzy na temat wirusa HCV, a tym bardziej sposobów jego przenoszenia. W przypadku młodszych grup wieku wyjaśnienie wysokich wskaźników zapadalności jest trudne. Teoretycznie można przypuszczać, że ma to związek z zażywaniem narkotyków drogą dożylną, ale w Polsce jest to relatywnie rzadkie zjawisko. Wskazuje to więc na inne drogi transmisji wirusa, na przykład takie jak: zabiegi medyczne, upiększające i kosmetyczne, a także tatuaże, ekspozycję zawodową czy drogę płciową. Istotne znaczenie przy analizie problemu HCV – z punktu widzenia polityki zdrowotnej państwa – ma ocena przyszłych następstw zdrowotnych. Jak już wcześniej wspomniano, obecnie przewlekle zakażonych jest około 230 tys. osób. Szacuje się, że w perspektywie 20 lat od momentu zakażenia u 23–46 tys. z nich dojdzie do marskości wątroby. Po kolejnych 10 latach u 6 do 13 tys. chorych zostanie stwierdzona dekompensacja wątroby, a u 4–8 tys. rak wątrobowokomórkowy. Rocznie z powodu przewlekłych chorób wątroby w Polsce umiera około 6–7 tys. osób. Części z tych zgonów można by zapobiec, wdrażając skuteczną politykę zwalczania problemu HCV. Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że umieralność z powodu zakażeń HCV jest niemal dwukrotnie wyższa w porównaniu z HIV oraz ponad czterokrotnie wyższa w porównaniu z HBV (WZW typu B). Z uwagi na powikłania wirusowego zapalenia wątroby typu C dla części osób jedynym ratunkiem jest jej przeszczep. Szacuje się, że infekcja lub koinfekcja HCV była odpowiedzialna za 23–28 proc. spośród ponad 3 tys. wykonanych dotychczas w Polsce transplantacji wątroby. Zapotrzebowanie na przeszczepy z każdym rokiem ulega zwiększeniu, przy czym jest ono niemal dwukrotnie większe niż liczba wykonywanych zabiegów. DIAGNOSTYKA I LECZENIE Według wytycznych amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych, a także Polskiej Grupy Eksper- tów HCV diagnostyka przewlekłego zapalenia wątroby typu C w pierwszej kolejności powinna obejmować oznaczenie przeciwciał anty-HCV. W przypadku stwierdzenia ich obecności należy wykonać test potwierdzający obecność wirusa we krwi, oznaczając RNA HCV czułymi metodami molekularnymi. Biopsja wątroby zaś pozostaje jedną z głównych metod oceny aktywności procesu chorobowego, choć najnowsze rekomendacje podkreślają malejące znaczenie tego badania w kwalikacji do rozpoczynania leczenia antywirusowego. Wynika to z faktu, iż metody diagnostyki nieinwazyjnej jak FibroScan, czy elastogra a dają równie wiarygodne wyniki w zakresie oceny procesu włóknienia, natomiast nie niosą ryzyka powikłań, które są związane z wykonywaniem biopsji. Identy kowanie pacjentów z marskością wątroby ma szczególne znaczenie, gdyż prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie i dalsze rokowania są proporcjonalne do stopnia włóknienia. W leczeniu zapalenia wątroby typu C w ostatnich latach dokonała się spektakularna rewolucja. To jeden z najlepszych przykładów postępu w medycynie i wdrażania innowacyjnych technologii lekowych. Jeszcze kilkanaście lat temu skuteczność leczenia przewlekłego zakażenia HCV – mierzonego jako uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej u chorego (sustained virologic response – SVR) – wynosiła kilka procent. Dzięki wspomnianemu postępowi systematycznie podnoszono skuteczność terapii. W 2011 r. w Stanach Zjednoczonych oraz Europie zarejestrowano i wprowadzono do obrotu leki nowej generacji określone mianem „leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym” (direct-acting antiviral – DAA). Dodanie ich do standardowej terapii dwulekowej opartej na pegylowanym interferonie alfa (PegIFN-α) i rybawirynie, zwiększyło prawdopodobieństwo uzyskania trwałej odpowiedzi wirusologicznej do około 70–80 proc. Opisany schemat leczenia nazywany jest często terapią trójlekową. Na przełomie lat 2014 i 2015 miał miejsce kolejny przełom. Wprowadzone na rynek leki DAA drugiej generacji oferują SVR na poziomie około 95 proc. Charakteryzują się nie tylko wyższą skutecznością, lecz także lepszą tolerancją. Umożliwiają również stosowanie terapii bez interferonu i rybawiryny. To szczególnie istotne w przypadku pacjentów, u których z uwagi na liczne działania niepożądane należało przerwać dotychczasowo dostępną kurację lub stosowanie interferonu było im przeciwwskazane. Niewątpliwą zaletą nowych terapii jest również czas leczenia, wynoszący zazwyczaj tylko 12 tygodni. To znacznie mniej niż w przypadku standardowej terapii dwulekowej (PegIFN z RBV). Wytyczne dotyczące leczenia zapalenia wątroby typu C Polskiej Grupy Ekspertów HCV (PGE HCV) zasadniczo odzwierciedlają najnowsze rekomendacje zarówno europejskie, jak i amerykańskie. Ostatnio do wskazań terapeutycznych zostały włączone nowe pre- paraty zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków (EMA). Według PGE HCV leczeniem powinni być objęci wszyscy zakażeni HCV z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby, niezależnie od stanu zaawansowania włóknienia i chorób współistniejących. Celem terapii winno być przede wszystkim zatrzymanie lub cofnięcie się zmian histologicznych, a zwłaszcza włóknienia wątroby. Należy dążyć do leczenia we wczesnych etapach choroby ze względu na jego wyższą efektywność. W przypadku ograniczeń budżetowych w dostępie do terapii, w pierwszej kolejności leczeniem należy objąć chorych: z włóknieniem wątroby, oczekujących na przeszczepienie wątroby lub po tym zabiegu, hemodializowanych (zwłaszcza oczekujących na przeszczepienie nerki) oraz z pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HCV. Trzeba zauważyć, że dzięki wysokiej skuteczności nowych terapii, otwierają one niedostępne dotychczas możliwości. Mowa tu przede wszystkim o realnej szansie na eradykację wirusa z populacji i definitywnym rozwiązaniu problemu zakażeń HCV. Pozwoliłoby to w dłuższej perspektywie ograniczyć, a następnie wyeliminować następstwa zdrowotne wynikające z przewlekłego WZW typu C. Barierą jest oczywiście koszt nowych terapii oraz liczba leczonych w skali roku osób (co wiąże się nie tylko z poziomem nansowania programu lekowego, lecz także z wysokim odsetkiem chorych bez rozpoznanego zakażenia). W latach 2008 – 2013 w programie leczenia WZW typu C wzięło udział łącznie 21 tys. osób. W 2013 r. do programu lekowego włączono 4 tys. osób (w latach 2008 – 2012 – między 3,1 tys. a 3,5 tys.), z czego 3 tys. stanowili chorzy dotychczas nieleczeni. Obecnie standardową formą leczenia HCV, nansowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest terapia dwulekowa (interferon pegylowany podawany z rybawiryną) oraz terapie trójlekowe z boceprewirem i telaprewirem. W przypadku terapii trójlekowej chorzy muszą spełnić szereg warunków, aby mogli zostać nią objęci. Dotyczy to między innymi niepowodzenia wcześniejszej kuracji oraz zaawansowanego włóknienia wątroby, co ogranicza liczbę potencjalnych osób, które mogłyby skorzystać z tej metody leczenia. KOSZTY BEZPOŚREDNIE I POŚREDNIE Głównym źródłem bezpośrednich kosztów medycznych związanych z zakażeniem HCV jest leczenie WZW typu C oraz jego powikłania. Na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) można określić, że w 2013 r. koszty całkowite programu lekowego wyniosły 179 mln zł. To wzrost o blisko 80 mln zł w stosunku do 2012 r. Natomiast koszt hospitalizacji pacjentów z WZW typu C w 2013 r. wyniósł około 38 mln zł. Kolejnym źródłem wydatków NFZ związanym z HCV są koszty powikłań WZW typu C. Na podstawie sprawozdawczości odbywającej się w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) za 2013 r. można wskazać na blisko 12 tys. hospitalizacji wynikających z tego powo- du. Ich łączne nakłady szacuje się na 37,8 mln zł. W analizie kosztów związanych z WZW C należy uwzględnić między innymi wydatki związane z transplantacją wątroby. Ocenia się, że 23–28 proc. tych zabiegów ma swe źródło w infekcji lub koinfekcji HCV. Koszt pojedynczego przeszczepu wątroby szacowany jest na około 200 tys. zł. Do tej kwoty należy doliczyć jeszcze wydatki na dalszą opiekę lekarską i leki immunosupresyjne, czyli 20–30 tys. zł rocznie. Łączny roczny koszt przeszczepów wątroby spowodowanych WZW typu C oraz leczenia z tym związanego w 2013 r. wyniósł około 17,8 mln zł. Innym z typowych powikłań WZW typu C jest rak wątrobowokomórkowy. Koszt półrocznej terapii jednego pacjenta w ramach programu leczenia tego nowotworu wynosi około 99 tys. zł. W 2013 r. łącznie na ten cel wydano 16,8 mln zł. Nie jest jednak możliwe określenie, jaka część tej kwoty była powiązana z zakażeniem HCV. Koszty związane z leczeniem ponoszone są również przez samych chorych. Jak wynika z badania przeprowadzonego w 2014 r. przez HumanGraph na grupie 300 pacjentów, średnie miesięczne wydatki związane ze zdrowiem wynoszą blisko 250 zł. Z tej kwoty 56 proc. stanowią nakłady związane bezpośrednio z terapią WZW C. Istotne znaczenie w dyskusji na temat kosztów zakażeń HCV ma nie tylko ocena kosztów bezpośrednich, lecz także pośrednich. Są one związane z utratą produktywności w wyniku krótkotrwałej lub długotrwałej niezdolności do pracy. W aspekcie krótkookresowym mowa tu między innymi o absencji chorobowej (absen- teizm) oraz nieefektywnej obecności w pracy (prezenteizm). Z kolei koszty długookresowe są związane z przechodzeniem na rentę (w wyniku niezdolności do pracy) oraz z przedwczesnymi zgonami. Analizy HTA Consulting wskazują, że przeciętny koszt utraconej produktywności jednego pacjenta z WZW typu C, wynikający z absencji chorobowej, to 2,3 tys. zł rocznie. Jednakże koszt nieefektywnej obecności w pracy określa się już na 39,2 tys. zł rocznie, a więc kilkanaście razy więcej niż w poprzednim przypadku. Z przedstawionych powyżej informacji wynika, że łączne koszty bezpośrednie (medyczne) związane z za- każeniami HCV wyniosły w 2013 r. około 234 mln zł. Z kolei koszty pośrednie, będące konsekwencją utraconej produktywności, mogły sięgać nawet 585 mln zł. Należy jednak zauważyć, że – bazując na danych epidemiologicznych i wiedzy na temat naturalnego przebiegu choroby – można domniemywać, iż koszty te będą systematycznie rosły. Jest to związane między in- nymi z odroczonymi w czasie powikłaniami zakażenia HCV, takimi jak marskość czy rak pierwotny wątroby. DZIAŁANIA STRATEGICZNE PODEJMOWANE NA ŚWIECIE I W POLSCE W ZAKRESIE ROZWIĄZANIA PROBLEMU HCV Problem zakażeń wirusem HCV ma charakter globalny, dlatego w prace nad jego rozwiązaniem zaangażowane są najważniejsze światowe instytucje zajmujące się zdrowiem i jego uwarunkowaniami. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 2010 r. uznała wirusowe zapalenie wątroby za jedno z największych zagrożeń epidemiologicznych XXI wieku. W 2010 r. przyjęto również pierwszą rezolucję dotyczącą WZW. Wzywała ona rządy krajów członkowskich do podjęcia działań na rzecz wzrostu świadomości choroby wśród obywateli, poprawy pro laktyki oraz diagnostyki WZW. Ponadto ustanowiono 28 lipca Światowym Dniem Wirusowego Zapalenia Wątroby (World Hepatitis Day). W 2014 r. przyjęto kolejną (drugą) rezolucję WHO dotyczącą problemu wirusowego zapalenia wątroby. Zawiera 16 punktów adresowanych do państw członkowskich, w których wzywa je do wzmożonych działań w celu poprawy powszechnego dostępu do pro laktyki, dia- gnostyki i leczenia zapalenia wątroby oraz opracowania krajowych strategii w tym zakresie. Parlament Europejski również włączył się w politykę zwalczania wirusowego zapalenia wątroby. W oświadczeniu z 18 listopada 2013 r. wzywa instytucje Unii Europejskiej do podjęcia działań na rzecz uznania wiru- sowego zapalenia wątroby typu B i C za pilne kwestie zdrowia publicznego. Co więcej, oczekuje wskazywania w programach przyszłych prezydencji Rady Unii Europejskiej priorytetowych działań w tym obszarze. Parlament Europejski apelował także o podjęcie bliskiej współpracy w sferze promocji równego dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej oraz do inicjatyw na rzecz wczesnego diagnozowania zakażeń i zapewniania szerszego dostępu do leczenia i opieki medycznej. Jednym ze wspomnianych wcześniej postulatów WHO jest opracowanie krajowych strategii w zakresie wirusowego zapalenia wątroby, w tym również WZW typu C. W naszym kraju taki dokument został przygotowany przez Polską Grupę Ekspertów HCV (PGE HCV) już w 2005 r. (a następnie zaktualizowany w latach 2006 i 2007) pod nazwą Narodowy program zwalczania zakażeń HCV. Harmonogram działań obejmował lata 2007 – 2010. W tym czasie powinien zostać przeprowadzony jego pilotaż, który miał objąć około 935 tys. osób. Koszt całkowity zaplanowanych działań oszacowano na ponad 300 mln zł, z czego 95 proc. stanowiły nakłady związane z realizacją badań przesiewowych oraz leczeniem. Jednakże do chwili obecnej (luty 2015) Narodowy program zwalczania zakażeń HCV nie został wdrożony. W 2005 r. Minister Zdrowia powołał Zespół ds. Zakażeń HCV, którego zadaniem było zaopiniowanie dokumentu przedstawionego przez PGE HCV. Do dnia dzisiejszego Ministerstwo Zdrowia nie zajęło w tej sprawie żadnego stanowiska. W styczniu 2012 r. odbyło się posiedzenie przedmiotowego zespołu, na którym podjęto decyzję o konieczności kontynuowania prac związanych z wdrożeniem Narodowego programu zwalczania HCV. Minister zdrowia, w odpowiedzi na interpelację poselską z czerwca 2013 r. stwierdził, iż nadal trwają prace nad aktualizacją wspomnianego dokumentu. Nie ma na razie dalszych informacji na temat efektu tych prac oraz terminu ich zakończenia. Obecnie najważniejszą inicjatywę, realizowaną w zakresie strategii rozwiązania problemu WZW typu C, stanowi program Zapobieganie zakażeniom HCV, prowadzony w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy, którego liderem jest Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP – PZH). Jego realizacja zaplanowana została na lata 2012 – 2016. Cel programu to stworzenie pod- staw do zaplanowania długofalowej strategii przeciwdziałania zakażeniom HCV i zwalczania WZW typu C w Polsce. W jego ramach jest realizowanych pięć projektów, których celem jest między innymi: usprawnienie strategii diagnostyki HCV w populacji, zmniejszenie ryzyka zakażenia HCV w wybranych grupach, usprawnienie pro laktyki wertykalnej transmisji zakażeń HCV, ustalenie procedur i zachowań związanych z podwyższonym ryzykiem transmisji zakażenia HCV w placówkach służby zdrowia oraz doskonalenie wiedzy pracowników wykonujących zawody obarczone zwiększonym ryzykiem transmisji zakażeń. Działania podejmowane przez NIZP – PZH w ramach programu będą miały istotny wpływ na stan wiedzy oraz aktualną sytuację w zakresie zakażeń HCV, jednak na efekty tych prac należy jeszcze poczekać. Strategia rozwiązania problemu HCV w Polsce win- na nie tylko angażować władze centralne, ale również lokalne. W świetle obowiązujących przepisów, jednostki samorządu terytorialnego mają możliwość prowadzenia samodzielnych działań na rzecz promocji zdrowia i profilaktyki chorób w ramach tzw. programów zdrowotnych. Okazuje się jednak, że w obszarze HCV tego rodzaju programy są rzadkością. Z danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Tarykacji (AOTMiT), która zgodnie z literą prawa zajmuje się ich oceną, w latach 2010 – 2014 na 1106 zgłoszonych programów zdrowotnych zaledwie 11 dotyczyło zakażeń HCV (z czego 6 wpłynęło do AOTMiT w 2014 r.). Z uwagi na skalę dotychczasowych działań samorządów lokalnych na razie nie mają one istotnego znaczenia w perspektywie całego kraju. Ważnym elementem strategii w zakresie problemu HCV jest zaangażowanie organizacji pozarządowych, a w szczególności stowarzyszeń pacjentów. Odgrywają one bardzo istotną rolę w inicjowaniu oraz realizacji działań, których zadaniem jest niesienie pomocy chorym zakażonym wirusem HCV. Biorą także udział w edukacji i podnoszeniu świadomości całego społeczeństwa. Organizacje pozarządowe prowadzą również aktywną politykę na rzecz poprawy dostępności pacjentów do nowoczesnych terapii. Niezwykle cenną inicjatywą jest Koalicja Hepatologiczna, którą powołano w 2012 r. W jej skład wchodzą: fundacje „Gwiazda Nadziei” oraz „Transplantacja OK!”, a także stowarzyszenia: „Życie po przeszczepie”, „Liver” i „SOS WZW”. W lipcu 2014 r. w Warszawie odbył się V Zjazd Koalicji. Z inicjatyw organizacji pozarządowych w ostatnich latach zrealizowano kilka ważnych kampanii informacyjnych. Z niedawno prowadzonych można tu wymienić między innymi: Zbadaj się! Bądź świadomy!, Jak wygląda życie po przeszczepie? czy Obudź się, póki wirus HCV drzemie. STRATEGIA ROZWIĄZANIA PROBLEMU HCV W POLSCE European Journal of Gastroenterology & Hepatology opublikował na początku 2015 r. artykuł przed- stawiający trzy scenariusze dalszego rozwoju problemu HCV w Polsce do 2030 r. Autorami publikacji byli polscy i zagraniczni eksperci pod kierunkiem prof. Roberta Flisiaka. Analizy oparto na modelach matematycznych, wykorzystujących dostępne dane oraz opinie ekspertów. Założono, że obecnie w Polsce żyje 200 tys. osób aktywnie zakażonych (HCV RNA+). Scenariusz podstawowy zakłada brak istotnych zmian w zakresie diagnostyki i terapii w Polsce – przyjęto, że co roku rozpoznawanych będzie 3000 nowych zakażeń, a leczenie rozpocznie 3500 chorych. Skuteczność terapii uzależniono od genotypu wirusa, zakładając SVR na poziomie 40–75 proc. Szacunki oparte na tych założeniach wskazują, że do 2030 r. liczba aktywnie zakażonych zmniejszy się zaledwie o około 5 proc. (do poziomu 191 tys.). Wzrośnie natomiast: o 40 proc.3 liczba rozpoznawanych marskości wątroby (do poziomu 23 tys. rocznie), o 55 proc. liczba niewyrównanej marskości wątroby (do 2460 rocznie) oraz o 60 proc. liczba przypadków raka wątrobowokomórkowego (do 1250 rocznie). Liczba zgonów z powodu HCV w tym przypadku wzrośnie do poziomu 1100 rocznie (czyli o 65 proc. więcej niż obecnie). Drugi z przygotowanych modeli nazwano scena- riuszem kontroli. Zakłada on zwiększenie skuteczności leczenia i poprawę diagnostyki w stopniu zapobiegającym wzrostowi liczby pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby (marskość, dekompensacja, pierwotny rak wątroby). Przyjęto podniesienie skuteczności leczenia (SVR) w latach 2015 – 2030 do poziomu 90–95 proc. (w zależności od genotypu wirusa), a także zwiększenie liczby rozpoznawanych zakażeń HCV oraz osób leczonych do 5000 rocznie. Dodatkowo założono zniesienie od 2020 r. kryterium stopnia zaawansowania włóknienia. Na podstawie tych założeń można oszacować, że do 2030 r. liczba aktywnie zakażonych spad- nie do poziomu 141 tys. (o 30 proc. w stosunku do chwili obecnej). Liczba rocznie rozpoznawanych nowych przypadków marskości wątroby wyniesie 15,6 tys. (5 proc. mniej niż w chwili obecnej), dekompensacji marskości wątroby 1590 (w przybliżeniu tyle samo ile aktualnie odnotowujemy) oraz 890 raka wątrobowokomórkowego (o ponad 100 więcej niż teraz). Liczbę zgonów z powodu HCV w tym modelu szacuje się na 780 rocznie, czyli o 100 przypadków więcej niż obecnie. Trzeci wariant określono mianem scenariusza eli- minacji. Zakłada on zwiększenie skuteczności leczenia i poprawę diagnostyki w stopniu umożliwiającym wyeliminowanie przewlekłych zakażeń HCV. W tym przypadku przewiduje się stopniowe zwiększanie rocznej liczby przypadków zdiagnozowanych i leczonych do 15 tys. Szacuje się, że pozwoli to zredukować liczbę aktywnie zakażonych do 15 tys. osób (spadek o ponad 90 proc. w stosunku do chwili obecnej). Liczba przypadków marskości wątroby w 2030 r. spadnie do poziomu 3200 rocznie (o 80 proc. mniej niż obecnie). Tak samo zmniejszy się liczba nowo diagnozowanych dekompensacji marskości – do poziomu 350 rocznie (o 80 proc. mniej niż obecnie) – oraz raka wątrobowo- komórkowego – do poziomu 240 rocznie (o 70 proc. mniej niż obecnie). Scenariusz eliminacji wskazuje, że można ograniczyć liczbę zgonów do poziomu 220 rocznie, czyli o prawie 70 proc. w stosunku do stanu obecnego. Przedstawione modele w sposób czytelny prezentują perspektywę problemu HCV w Polsce w najbliższych 15 latach. Należy zwrócić uwagę, że nie tylko scenariusz podstawowy (zakładający utrzymanie obecnego poziomu rozpoznawania nowych przypadków i leczenia), lecz także pośredni (uwzględniający niewielkie zwiększenie liczby diagnozowanych i leczonych przypadków) nie prowadzi do realnej poprawy sytuacji. Co więcej, oba wspomniane scenariusze przewidują wzrost liczby zgonów z powodu HCV w stosunku do status quo. Jedynie scenariusz eliminacji daje realne szanse rozwiązania tego problemu zdrowotnego w perspektywie kilkunastu lat (do roku 2030). Wymaga to jednak istotnego zwiększenia nakładów na leczenie i diagnostykę HCV. WNIOSKI I REKOMENDACJE Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia, należy opracować narodową strategię roz- wiązania problemu zakażeń HCV w Polsce. Taki wieloletni program winien uwzględniać następujące priorytety: 1. Wczesne wykrycie i wczesne rozpoczęcie leczenia. Pozwoli to na uzyskanie wyższej efektywności leczenia. Dodatkową korzyścią będzie ograniczenie liczby powikłań oraz zmniejszenie ryzyka transmisji wirusa, związanej z brakiem świadomości zakażenia. 2. Poprawa dostępności do leczenia oraz nowych terapii. W najbliższych latach należy stopniowo zwiększać liczbę rocznie leczonych pacjentów. Wzrost skuteczności terapii jest warunkowany objęciem refundacją leków drugiej generacji (DAA), zgodnie z zaleceniami międzynarodowych i polskich towarzystw naukowych. 3. Poprawa wiedzy społeczeństwa w zakresie za- każenia HCV oraz jego prewencji. Konieczne jest pod- jęcie wielokierunkowych działań edukacyjnych opartych na kampaniach społecznych, wykorzystujących tradycyjne i nowoczesne kanały komunikacji. 4. Poprawa nadzoru sanitarnego oraz poprawa wiedzy personelu medycznego w zakresie prewencji zakażeń HCV. Wzmożona aktywność w tym obszarze winna objąć nie tylko placówki publicznej i prywatnej opieki zdrowotnej (w tym gabinety stomatologiczne), lecz także gabinety kosmetyczne, salony fryzjerskie oraz studia tatuażu. 5. Powołanie stałego zespołu przy ministrze zdrowia do rozwiązania problemu HCV w Polsce. W jego skład winni wejść przedstawiciele instytucji publicznych zaangażowanych w problematykę HCV oraz zewnętrzni eksperci. Zespół winien spotykać się minimum cztery razy w roku. Przyjęcie długofalowej strategii opartej na zaprezentowanych powyżej założeniach pozwoli ograniczyć liczbę nowych zakażeń HCV oraz odległych następstw WZW typu C (marskość, niewydolność wątroby, rak wątrobowokomórkowy oraz w konsekwencji zgon). Przyczyni się również do poprawy sytuacji osób zakażonych oraz zmniejszenia kosztów pośrednich, będących następstwem choroby (absencja, nieefektywna obecność w pracy, renty itd.).